Dissociatie: als het brein delen afsluit

Anne is acht jaar. Ze heeft lang blond haar, blauwe ogen en is wat klein voor haar leeftijd. Ze woont bij pleegouders die haar alle tijd hebben willen geven om in het nieuwe gezin te wennen. Maar na ruim een jaar nemen de zorgen toe over hoe Anne soms reageert. Als Anne ergens op wordt aangesproken, krijgt ze een lege blik. Ze reageert niet en het lijkt onmogelijk om tot haar door te dringen. Haar pleegouders vonden een aantal keer eten op haar kamer dat ze daar had verborgen. Anne ontkent hardnekkig daar iets van te weten. Op school is ze een stil en rustig meisje, maar haar schoolprestaties zijn opvallend wisselend en ze heeft al twee keer, geheel uit het niets, gemeen uitgehaald naar een jonger kind.

Verwaarlozing
Een eerder opgesteld onderzoeksrapport vermeldt dat Anne is opgegroeid bij haar moeder, een vrouw met ernstige psychiatrische problematiek. Annes moeder had wisselende partners in misbruikende en mishandelende relaties. Anne woonde vanaf haar geboorte op meerdere plekken, waaronder een aantal maanden in een drugspand. Daar is zij na een melding bij de politie weggehaald. Ze werd in een crisispleeggezin geplaatst. Anne was toen ruim vier jaar oud. Diagnostisch onderzoek nu laat zien dat Anne geen gelegenheid heeft gehad om veilige gehechtheidsrelaties met haar opvoeders aan te gaan. Er was sprake van ernstige verwaarlozing en van blootstelling aan huiselijk geweld. Na verblijf in het crisispleeggezin ging Anne naar een perspectief biedend pleeggezin. Na twee jaar moest ze daar vertrekken omdat men niet met haar gedrag wist om te gaan. De conclusie van het onderzoek is dat er sprake is van een dissociatieve stoornis. Een gevolg van chronische vroegkinderlijke traumatisering.
Dissociatie kent meerdere uitingsvormen. Iemand kan het gevoel hebben dat alles om hem of haar heen gebeurt, alsof het onecht is, als in een droom of heel wazig. Of iemand ervaart wat er gebeurt alsof het van buitenaf wordt waargenomen. Je bent er wel bij, maar het gaat niet om jou. Dit wordt derealisatie of depersonalisatie genoemd. Bij dissociatieve amnesie heeft iemand geen herinneringen aan gebeurtenis sen die normaal gesproken wel herinnerd zouden moeten kunnen worden. In het meeste ernstige geval kan sprake zijn van een dissociatieve identiteitsstoornis (DIS). Het brein is dan in delen verdeeld. De traumatische ervaringen en herinneringen zijn in een deel opgeslagen dat los staat van het deel van het brein dat ervoor zorgt dat de dagelijkse dingen gewoon doorgaan.

Kinderbrein
Om te begrijpen hoe dit bij Anne is ontstaan en op welke manier dit haar gedrag verklaart, moeten we terug naar haar eerste kinderjaren. In deze moeilijke eerste jaren werd Anne blootgesteld aan een grote hoeveelheid overspoelende ervaringen die ze, met haar nog ontwikkelende kinderbrein en haar nog onvolgroeide persoonlijkheid, zelf niet kon verwerken. Een kind is voor het verwerken van indrukken en voor het reguleren van stress en emoties afhankelijk van een beschermende volwassene. De volwassene is een zogenoemde co-regulator: iemand die het kind uitlegt wat er gebeurt, wat hij of zij voelt, die het kind geruststelt en troost en passende oplossingen biedt. Een kind zonder co-regulerende volwassene kan die taken zelf niet oplossen. Het brein zoekt dan naar alternatieve oplossingen, bijvoorbeeld door zintuiglijke ervaringen los te koppelen van het bewustzijn. Een kind ziet dan bijvoorbeeld dat er kokend water over de benen loopt, maar voelt de pijn die daarbij hoort niet en valt flauw. Een kind ziet een schreeuwende vader, maar hoort het geschreeuw niet. Een kind kan de gebeurtenis ook in het geheugen opslaan op een manier die het moeilijk of zelfs volledig onmogelijk maakt om zich dit later te herinneren. Dit zijn kenmerken van dissociatie. Het normale psychisch functioneren dat invloed heeft op onder andere voelen, denken en herinneren, wordt onderbroken. Als het brein eenmaal geleerd heeft dat dit loskoppelen van de ervaring een prima oplossing is om gevoelens als angst, pijn en verdriet te vermijden, dan ontwikkelt dit zich tot een coping-strategie.
Annes brein zal elke trigger die zij koppelt aan een eerdere traumatische gebeurtenis waarnemen vanuit het alarmcentrum. Dit waarnemen gebeurt op een onbewust niveau en zet haar vervolgens aan tot gedrag dat haar in het verleden heeft geholpen te overleven. Het beschikbaar zijn van eten kan bijvoorbeeld een prikkel zijn voor Anne om eten mee te nemen en te verstoppen, voor als er mogelijk later geen eten is en ze honger heeft. Als iemand daarop reageert met boosheid of afkeuring, gaat Anne in haar hoofd 'uit'. Ze wordt onbereikbaar voor de boosheid en voelt dan ook geen angst. Gebeurtenissen die angst of verdriet oproepen, worden zodanig opgeborgen dat zij zich deze niet hoeft te herinneren. Als Anne geen angst en geen verdriet voelt, blijft er - zoals dat bij een meisje van haar leeftijd hoort - ruimte over om te spelen, slapen en ontwikkelen.

Schadelijk
Dit helpt haar op de korte termijn om te 'overleven'. Op de lange termijn is dit echter schadelijk. Zo zal het brein deze aanpak steeds vaker inzetten, ook voor minder urgente momenten. Anne ervaart gebeurtenissen dan niet meer bewust en kan er ook niet van leren. Bovendien maken deze gebeurtenissen dan geen deel meer uit van het autobiografisch geheugen. En dat speelt een belangrijke rol bij zowel de traumaverwerking als de ontwikkeling van de identiteit.

Aanpak in fasen
Om Anne te helpen start een intensief behandeltraject. De fasegerichte psychotherapeutische behandeling is in de Zorgstandaard de eerste keuze van behandeling. Deze begint met de fase van stabilisatie en veiligheid. Er wordt gewerkt aan het creëren van veilige gehechtheidsrelaties en het vergroten van het basisvertrouwen. Dat is de basis voor elke verdere ontwikkeling. Daarnaast krijgen het kind en de opvoeders hulp bij het vergroten van het vermogen om emoties te herkennen, toe te laten en te reguleren. Dat is een belangrijke voorwaarde voor de traumaverwerking die in de volgende fase plaatsvindt. Ook krijgen ze uitleg over wat dissociatie is en hoe het werkt. Zo zijn ze meer bewust van de momenten dat dit gebeurt en kunnen ze daar op een andere manier mee om gaan.
In de tweede fase staat de traumaverwerking centraal met de inzet van onder andere EMDR en Imaginaire Exposure. Met deze technieken worden gevoelens en negatieve overtuigingen die aan de traumatische gebeurtenissen gekoppeld zijn, onderzocht en verwerkt. Doordat de opvoeders al in de eerste fase betrokken zijn, kunnen ze hier het kind ondersteunen.
De laatste fase van de behandeling is de integratie. Het kind krijgt hulp om (opnieuw) deel te nemen aan activiteiten in het dagelijkse leven. Een effect van dissociatie is dat kinderen bijvoorbeeld niet meer of niet helemaal meedoen aan school, sport of sociale activiteiten. Met voorzichtige stappen en hulp van het hele systeem om het kind heen, is deze fase erop gericht om dat te herstellen. Deze behandeling is vaak een langdurig traject dat veel vraagt van alle betrokkenen: het kind zelf, opvoeders, leerkrachten, gezins- en familieleden en behandelaren. De fases volgen elkaar logischerwijze op. Niet zelden geldt ook 'twee stappen vooruit, één stap achteruit'. Dit vraagt van iedereen geduld, doorzettingsvermogen en veel basisvertrouwen.

Hans van der Ham
Basic Trust Panningen

Bent u professional en wilt u meer weten over dissociatie? Kijk dan naar onze training: Behandeling van trauma en dissociatie bij kinderen en adolescenten