Datum	:

ALGEMENE GEGEVENS KIND/ JONGERE

Voorletters	:	☐ Jongen	☐ Meisje	☐ Anders

Roepnaam	:

Achternaam	:

Geboortedatum	:

Adres	:

Postcode	:

Woonplaats	:

(rechtstreeks) Telefoonnummer jongere (bij 12 jaar of ouder)	:

Verantwoordelijke gemeente volgens Woonplaatsbeginsel (WPB)	:

Burgerservicenummer (BSN) Kind/ jongere	:

Soort Identiteitsbewijs* :	☐ Paspoort met nummer :
☐ ID-kaart met nummer :
☐ Verblijfsvergunning met nummer:

*Aub meenemen bij eerste afspraak

Onderstaande 2 vragen svp invullen indien van toepassing

Geadopteerd	: ☐ Ja	☐ Nee	Geboorteland :

Kind in de pleegzorg	: ☐ Ja	☐ Nee	Datum plaatsing in gezin :

GEGEVENS HUISARTS EN VERWIJZING

Naam Huisarts	:

Gevestigd te	:

Doorverwezen door*	☐ Huisarts

☐ Centrum Jeugd en Gezin naam Gemeente :

☐ Ik heb (nog) geen doorverwijzing, ik neem zelf dit initiatief

☐ Overig, namelijk via :

*Svp een kopie van de verwijsbrief, indien aanwezig, meesturen met dit formulier

GEGEVENS OPVOEDERS
Opvoeder 1	Opvoeder 2
Naam
Telefoonnummer
E-mailadres
Woon- of verblijfadres indien afwijkend adres kind
Burgerlijke staat opvoeder(s)	☐ Gehuwd ☐ Samenwonend ☐ Gescheiden ☐ Alleenstaand	☐ Gehuwd ☐ Samenwonend ☐ Gescheiden ☐ Alleenstaand
Wie heeft het ouderlijk gezag?	☐ Alleen opvoeder 1 ☐ Beide ☐ Alleen opvoeder 2 ☐ Anders, namelijk:

GEZINSSAMENSTELLING
Indien u meerdere kinderen heeft, hieronder svp invullen per kind. Het kind van aanmelding hoeft u hier niet meer te vermelden
Roepnaam kind	Geslacht	☐ Jongen ☐ Meisje
Geboortedatum	☐ Adoptie ☐ Pleegkind ☐ Biologisch
Roepnaam kind	Geslacht	☐ Jongen ☐ Meisje
Geboortedatum	☐ Adoptie ☐ Pleegkind ☐ Biologisch
Roepnaam kind	Geslacht	☐ Jongen ☐ Meisje
Geboortedatum	☐ Adoptie ☐ Pleegkind ☐ Biologisch
Roepnaam kind	Geslacht	☐ Jongen ☐ Meisje
Geboortedatum	☐ Adoptie ☐ Pleegkind ☐ Biologisch

AANMELDREDEN EN EERDERE HULPVERLENING

Omschrijving problematiek:

Indien u al eerder hulpverlening had, svp invullen per traject:

Instantie/ persoon
Periode
Instantie/ persoon
Periode
Instantie/ persoon
Periode
Instantie/ persoon
Periode

GEGEVENS SCHOOL/ OPVANG

Schooltype	: ☐ Basisschool	: ☐ MBO/ HBO/ WO (vervolgopleiding)
: ☐ Middelbare school	: ☐ Kinderopvang/ peutergroep
: ☐ Speciaal onderwijs
Naam School	:	Groep/ klas	: Naam leerkracht/ mentor	:

Eventuele bijzonderheden school/ opvang	:

CONTACT BASIC TRUST

Heeft u al afspraken gemaakt met Basic Trust in uw regio?	☐ Ja	☐ Nee
Wilt u maximaal 5x per jaar onze Basics nieuwsbrief ontvangen?	☐ Ja	☐ nee
* Indien u Ja aankruist zal het mailadres wat u bij “opvoeder” heeft ingevuld gebruikt worden

Hartelijk dank voor het invullen van dit formulier!

U kunt het ingevulde formulier nu samen met het ondertekende toestemmingsformulier veilig versturen via deze link: mail veilig naar Secretariaat Basic Trust via Zivver

Een collega uit uw regio neemt binnen circa 2 weken contact met u op.

Meer weten over onze behandelingen, locaties en privacybeleid kijk dan op basictrust.com

Let op! Een behandeltraject kan pas definitief worden opgestart wanneer de financiering met de gemeente is geregeld (via beschikking, maatwerkovereenkomst of PGB) en wij in bezit zijn van alle getekende (toestemmings-) formulieren.